19 Dic El Equilibrado Oclusal y su Importancia.

El Equilibrado Oclusal y su Importancia.

Ahondamos mas en el equilibrado oclusal y su importancia…

El Equilibrado Oclusal (EO) es el tratamiento que empleamos en los pacientes afectos de Disfunción Craneomandibular (DCM) y está basado en la terapéutica de tallados selectivos de PLANAS (1994, 86 y ss).

• 1ª Fase.– Establecer una posición de máxima intercuspidación (MI) en relación céntrica mediante tallado selectivo. Esto supone que la mandíbula no tenga interferencias oclusales (*) en el trayecto de cierre (contactos prematuros) y una adecuada dimensión vertical (DV) para el paciente.

• 2ª Fase.– Tallado selectivo para conseguir que los movimientos de lateralidad derecha (LD) e izquierda (LI) mandibulares sean conducidos y guiados por los caninos y por las trayectorias condíleas de las ATMs, con contacto simultáneo en el lado de trabajo y de balanceo, con frote permanente de las caras oclusales inferiores contra las superiores durante los deslizamientos mandibulares a derecha e izquierda, para igualar los AFMP y, de esta forma, tratar de que mastique con la misma facilidad por los dos lados (PLANAS, 1987).

En definitiva: oclusión balanceada.

MATERIAL El material utilizado incluye: una turbina, una fresa nº 846/025 (Komet) y papel de articular (azul, 200 micras – Bausch). MÉTODO El Equilibrado Oclusal (EO) es el tratamiento que empleamos en los pacientes afectos de Disfunción Craneomandibular (DCM) y está basado en la terapéutica de tallados selectivos de PLANAS (1994, 86 y ss).

Nosotros incorporamos:

1º.: una sistematización propia del método, de tal forma que en lo posible escalonamos todos los pasos que hay que seguir con el propósito de

establecer un orden, y

 

2º.: describimos qué facetas oclusales, cómo y por qué están relacionadas con los desvíos mandibulares.

Todo ello acompañado de un razonamiento explicativo en el que aclaramos, con la ayuda de esquemas muy sencillos de representación de planos inclinados en cortes sagitales y frontales de las piezas dentarias, la diferente inclinación con la que realizamos el tallado de las facetas oclusales que contactan en las interferencias.

En el Equilibrado Oclusal distinguimos dos fases:

 

1ª Fase.- Establecer una posición de máxima intercuspidación (MI) en relación céntrica mediante tallado selectivo. Esto supone que la mandíbula no tenga interferencias oclusales (*) en el trayecto de cierre (contactos prematuros) y una adecuada dimensión vertical (DV) para el paciente.

«Los tipos más comunes de interferencias oclusales, y las líneas generales en que se produce la deflexión mandibular desde el primer contacto al cierre máximo. 1- Contacto leve. 2- Cierre con fuerza».

 

 

*«McLean, en 1944, localizó lo que él llamaba interferencias oclusales pidiendo al paciente que ocluyera muy suavemente después de un periodo de relajación libre. Si los dientes se encuentran en una relación mutua normal, no existe interferencia alguna. De lo contrario, un cierre mayor puede poner de manifiesto el tipo de interferencia. Las interferencias cuspídeas de los dientes posteriores pueden causar una desviación anterior, lateral y a veces posterior de la mandíbula, partiendo del primer contacto leve de los dientes hasta el punto de su cierre completo ejerciendo fuerza. McLean describe dos tipos de interferencias: 1) Una interferencia que desvía la mandíbula hacia arriba y adelante para obtener un cierre completo. 2) Una interferencia que hace que la mandíbula se deslice a una posición excéntrica para conseguir una relación intercuspídea». (SCHWARTZ, 1963, 115).

 

 

2ª Fase.- Tallado selectivo para conseguir que los movimientos de lateralidad derecha (LD) e izquierda (LI) mandibulares sean conducidos y guiados por los caninos y por las trayectorias condíleas de las ATMs, con contacto simultáneo en el lado de trabajo y de balanceo, con frote permanente de las caras oclusales inferiores contra las superiores durante los deslizamientos mandibulares a derecha e izquierda, para igualar los AFMP y, de esta forma, tratar de que mastique con la misma facilidad por los dos lados (PLANAS, 1987). En definitiva: oclusión balanceada.

Lo deseable es llevar a cabo las dos fases del tratamiento en la misma sesión, pero a veces ocurre que es imposible por la falta de relajación muscular del paciente y no es porque no quiera cooperar, sino porque involuntariamente impide que podamos manipular suavemente su mandíbula en el movimiento del trayecto de cierre, ya que éste le conduce a los contactos prematuros y, cómo la musculatura tiene un reflejo antiálgico de defensa adquirido, trata de esquivar el contacto con las interferencias. Debido a este motivo, la primera fase del tratamiento requiere, a menudo, más de una sesión. Además no debemos empezar con la 2ª fase del tratamiento hasta que no comprobemos y estemos seguros de que la MI es estable.

Antes de empezar cualquier tallado, es necesario hacer la exploración de los contactos prematuros, de la DV en la MI y un análisis de los AFMP para hacer un diagnóstico funcional completo y averiguar cuál es el lado habitual de masticación del paciente, si ha cambiado de lado de masticación y la causa que ha provocado dicho cambio para intentar eliminarla con el tratamiento.

Además, hay que establecer una pauta de tratamiento y calcular el pronóstico, en razón a la cronicidad del proceso, la edad del paciente, la sintomatología, el estado general de la boca, el tipo de oclusión, si es portador de prótesis, la pérdida de la capacidad y eficacia masticatoria por mal estado de algunos molares, o por exodoncias que no han sido repuestas mediante prótesis, etc.; pero, sobre todo, hay que prever cómo será el resultado del tallado; calcular la situación de equilibrio oclusal que podemos conseguir en la boca del paciente; calibrar el grado de igualdad al que podemos equiparar los AFMP; posibilitar el proporcionarle un patrón de masticación bilateral alternante; saber cómo se van a mantener esos factores de equilibrio con la función masticatoria propia del paciente, limitada por una serie de circunstancias, como pueden ser: hábitos de masticación unilateral, maloclusión, no querer o no poder, reponer con prótesis la ausencia de dientes o de molares, etc.

Todos estos motivos se deben tener muy en cuenta porque, una vez eliminados los contactos prematuros y corregida la DV en la MI, tenemos que hacer todo lo posible por igualar sus AFMP porque si no, el paciente vuelve espontáneamente a masticar por su lado habitual, al ser repuesta la mandíbula en su sitio adecuado y poder realizar los movimientos masticatorios a los que estaba acostumbrado, no sintiendo la necesidad de funcionalizar el lado que no utiliza habitualmente para la masticación. Para que no se produzca esta situación, tenemos que llevar un control funcional del paciente con revisiones periódicas de carácter anual de los AFMP.

 

A continuación, describimos detalladamente nuestro proceder a lo largo del Equilibrado Oclusal.

 

1ª FASE.– Objetivo: eliminación de los contactos prematuros mediante tallado selectivo.

Antes de empezar el tallado, le explicamos al paciente lo que le vamos a hacer para que colabore lo máximo posible a relajar la mandíbula y la deje lo menos rígida que pueda, con el fin de que logremos moverla en la trayectoria de cierre hasta obtener contacto oclusal entre las arcadas dentarias porque, normalmente, ocurre que el paciente evita llegar a estos primeros contactos oclusales, que son las interferencias, y opone, en numerosas ocasiones, gran resistencia, que nos costará tiempo y esfuerzo vencer, debido a la poderosa musculatura masticatoria.

Sentado el paciente en el sillón, lo inclinaremos hacia atrás hasta que su plano de Camper quede paralelo al plano horizontal del suelo, porque así tendremos una visión directa y no forzada de la oclusión. Le pedimos al paciente que abra la boca y le ayudaremos, con los dedos índice y pulgar de nuestra mano izquierda separándole los labios y su mentón sujeto por el pulgar y medio de nuestra mano derecha y con el dedo índice colocado sobre los incisivos inferiores, a que haga lentamente movimientos de apertura y cierre hasta llegar a notar que tiene unos primeros contactos oclusales y le decimos que, desde ellos, apriete con fuerza la mandíbula para saber cúal es el desplazamiento o la desviación que hace. La exploración de este paso es de una importancia primordial y, en nuestra opinión, el más transcendental para confirmar el diagnóstico y para saber de qué forma debemos hacer el tallado selectivo.

Para ello tenemos que asegurarnos de que la trayectoria de cierre es la correcta, que no está forzada y con los cóndilos mandibulares en relación céntrica, en sus respectivas ATMs.

El método empleado para que la mandíbula abra y cierre en su trayectoria correcta, no se basa en la aplicación de fuerzas en el mentón para contrarrestar la potencia muscular del paciente porque es tanta la fuerza que habría que hacer, que resultaría imposible pretender moverle la mandíbula sin su colaboración. Por el contrario, le pedimos al paciente que abra y cierre la boca despacio, con nuestros dedos colocados en la posición anteriormente descrita, y que no la abra mucho para que no haya protrusión alguna, sólo ascenso y descenso mandibular. De esta manera, y diciéndole que lo haga cada vez lo más despacio posible, llegará el momento en el que somos nosotros los que le movemos muy lentamente la mandíbula, tanto en la apertura como en el cierre, y el paciente empezará a darse cuenta dónde entran en contacto oclusal las primeras interferencias y podrá reconocer su situación y, de esta manera, localizar los contactos prematuros. Si acostumbramos al paciente a esta sensación de conducción de la mandibula en la trayectoria de cierre, localizaremos con seguridad y exactitud los contactos prematuros sin temor a equivocarnos.

El análisis del desplazamiento o desviación mandibular desde los contactos prematuros a la MI, debe hacerse atendiendo a los tres planos del espacio:

– en el plano frontal: veremos la diferencia de la DV.
– en el plano sagital: veremos el desplazamiento en sentido postero-anterior, hacia delante.
– y en el plano horizontal: veremos la desviación lateral, derecha o izquierda.

Así veremos como, de forma habitual, la mandíbula se desplaza hacia arriba y hacia delante y se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda.

En este momento, haremos dos observaciones: primera, nosotros no hemos encontrado ningún caso en el que la mandíbula se desplace en sentido antero-posterior, es decir, hacia atrás; y, segunda, que la desviación lateral es una norma constante en mayor o menor grado. Estas dos observaciones no concuerdan estrictamente con lo encontrado en la bibliografía consultada en la que se constata que los diferentes autores no le dan la importancia que para nosotros tiene el desplazamiento o desviación mandibular, sobre todo en sentido lateral. La apreciación exacta de los desplazamientos o desviaciones mandibulares se adquiere con la práctica porque estamos hablando de movimientos, la mayoría de las veces, inferiores a un milímetro.

Una vez hechas estas observaciones, le preguntamos al paciente: ¿qué lado toca antes? Generalmente, primero entra en contacto oclusal un sólo lado antes que los dos al mismo tiempo. Secamos con aire o con un rollo de algodón las caras oclusales para que marque mejor la tinta del papel articular. Entonces, la enfermera interpone el papel de articular entre las arcadas dentarias en el lado que nos ha dicho el paciente que toca antes y, ayudándole nosotros, para estar seguro que no se desvía de la trayectoria de cierre, acompañaremos a la mandíbula hasta llegar a los contactos prematuros para que marque el papel de articular. Los contactos prematuros suelen ser únicos y su situación frecuentemente se repite, ya sea en los primeros premolares, ya sea en los terceros molares. Si hay obturaciones o prótesis fijas deberemos buscar los contactos prematuros en dichos trabajos. Por otro lado, si el paciente es portador de prótesis parcial removible, le pedimos que se la quite y a continuación equilibramos sus piezas dentarias naturales. Posteriormente, tras colocarle la prótesis, controlaremos de nuevo el equilibrio oclusal por si fuera necesario eliminar posibles interferencias ocasionadas por la prótesis. Para asegurarnos de que estamos en la posición correcta, le pedimos al paciente que apriete con fuerza la mandíbula para confirmar los desplazamientos o desviaciones que hace hasta terminar en la MI.

Veremos que las marcas de tinta del papel articular aparecen en diferentes sitios y, como decía PLANAS, «como se mancha todo», hay que saber cuál o cuáles son los contactos prematuros. Aquí, entra la práctica como único medio de tomar una decisión correcta. Nosotros nos ayudamos mirando al trasluz el papel de articular para saber dónde ha o han tenido más presión los contactos oclusales, porque en dichos puntos aparece más traslúcido el papel de articular.

Cuando los contactos oclusales son simultáneos en ambos lados, marcamos con el papel de articular primero en un lado y después en el otro, nunca a la misma vez. Una vez que eliminemos las interferencias y queramos disminuir la DV, pondremos en ambos lados a la vez el papel de articular.

En todos los casos, borramos con un rollo de algodón la tinta del papel que quedó de las anteriores marcas.

Si tenemos que tallar abajo y arriba, empezaremos haciéndolo primero abajo, antes de que se llene la boca de saliva.

Iremos eliminando los contactos prematuros con mucha precaución, sustrayendo el material dentario imprescindible, siempre asegurándonos de hacerlo en el sitio indicado y repitiendo la maniobra de marcar con el papel de articular, teniendo en cuenta que es preferible retocar varias veces en el mismo punto o faceta, que pasarnos en el tallado y dejar en el aire, sin contacto, áreas de apoyo oclusal porque el perjuicio ocasionado podría ser mayor que el beneficio.

Una norma muy importante: sólo eliminaremos lo manchado por el papel y en la inclinación que marca la faceta.

El paciente ha de estar lo más tranquilo posible y tenemos que creerle, hasta cierto punto, en su apreciación del lado que entra antes en contacto, porque así como al principio, cuando los contactos prematuros son únicos, fácilmente los reconoce, cuando llegan a ser varios los puntos de contacto, se puede confundir y hacernos equivocar en el tallado. Por eso, antes de tallar hay que estar muy seguro de que lo que quitamos está interfiriendo en el trayecto de cierre.

A medida que vamos eliminando las interferencias en el trayecto de cierre, van disminuyendo los desplazamientos y desviaciones mandibulares, lo que supone una pérdida de la contractura muscular refleja de defensa a los contactos prematuros y que entran en oclusión más áreas de apoyo oclusal: todo ello se traduce en una mayor relajación muscular a medida que nos vamos acercando a la DV del paciente, lo que nos facilita el marcaje con el papel de articular porque ahora puede empezar a colaborar activamente en los movimientos de apertura y cierre mandibular seguro de estar en la trayectoria correcta.

De esta manera, lo que perseguimos es reponer la mandíbula del paciente en su sitio correcto, en la posición que adopte de una forma natural, sin forzarla en ninguna dirección, hacia dónde la dirija sus ATM y la musculatura, o sea en relación céntrica, para reposicionarla tanto a nivel oclusal como a nivel articular. Es decir, que tenemos que suprimir los desplazamientos y desviaciones mandibulares y, en orden de preferencia, lo haremos primero con los laterales y posteroanteriores, quedando para el final los verticales, la DV, la clave de la primera fase del tratamiento.

Los dientes que estén en posición de mordida cruzada tendrán una consideración inversa, o sea, los superiores serán tratados como inferiores y los inferiores como superiores.

 

Terminología.
En este apartado seguiremos la terminología empleada por SANTOS (1991).

 

«Las cúspides son eminencias puntiagudas, conoideas o piramidales, presentes en la superficie oclusal de los premolares y de los molares». Se clasifican en: vestibulares ylinguales, y, en mesiales y distales, según los límites de la meseta oclusal. Nosotros llamamos palatinas a las linguales superiores y, simplemente linguales a las linguales inferiores.

Cada cúspide se conforma como una pirámide cuadrangular, con dos vertientes y dos crestas, y cada cresta, de dos aristas. A su vez, las cuatro aristas delimitan entre sí cuatro facetas cuspídeas. La configuración total en facetas, por ejemplo, de la cúspide mesiovestibular del 1^er molar superior derecho (fig. 2):

         Terminología cuspídea

vertientes	vestibular	faceta mesial. 1.
		faceta distal. 2.
	oclusal	faceta mesial. 3.
		faceta distal. 4.
crestas	mesiodistal	arista mesial. 5.
		arista distal. 6.
	vestibulooclusal	arista vestibular. 7.
		arista oclusal. 8.

Los incisivos reducen su área oclusal a un borde rectilíneo, cortante o de ataque. Los caninos se consideran monocuspídeos.

 

Conceptos oclusales normales.
Seguiremos a PLANAS (1987), con algunas modificaciones, en la descripción de esta terminología.

Apoyo oclusales (figs. 3 y 4): bordes oclusales y cúspides según la importancia en el mantenimientode la DV en la MI y el tallado. Para disminuir la DV en MI (fig. 3 y 4) debemos tallar, profundizando, ya sea en la cara palatina de los incisivos o caninos superiores, ya sea en las fosas que corresponden respectivamente a los bordes oclusales y cúspides de apoyo. Clasificación: Primarios  (en rojo, no se tallan): cúspide vestibular de los premolares inferiores. cúspide mesiopalatina de los molares superiores. Secundarios (en rojo y verde, se pueden tallar si ocluyen con primarios y los incisivos y caninos inferiores con sobremordida y en céntrica): borde oclusal de los incisivos inferiores. facetas vestibulares de los caninos inferiores. cúspide palatina de los premolares superiores. cúspide distopalatina de los molares superiores. cúspides vestibulares y distales de los molares inferiores. De deslizamiento  (en blanco, se pueden tallar): faceta palatina de incisivos superiores. facetas palatinas de caninos superiores. facetas oclusales de las cúspides vestibulares de premolares y molares superiores. facetas oclusales de las cúspides linguales de premolares y molares inferiores.

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Origen: la Enfermedad de la Evolución del Aparato Masticatorio Humano (EEAMH): Equilibrado Oclusal y Funcional*